深刻吸取事故教训,切实强化安全监管

发布日期:2017-07-04访问次数:信息来源:厅安全监督处字号:【
 

         ——近年交通安全生产事故调查及整改情况分析

湖南省交通运输厅安全监督处处长   张胜

  2014年以来,我省相继发生了一系列有较大影响的道路交通安全生产事故。其中重大以上事故3起,分别是2014年沪昆高速邵阳段“7·19”特别重大道路交通事故、2015年“9·25”重大道路交通事故和2016年“6·26”特别重大道路交通事故。有一定影响的较大事故一起,即2015年“5·23”较大道路交通事故(以下分别简称“7·19”事故、“9·25”事故、“6·26”事故和“5·23”事故)。为深刻吸取事故教训,切实强化安全监管,改进道路运输安全管理现状,我就四起事故的调查报告进行认真比对分析,现将有关情况报告如下:

  一、事故的基本情况

  (一)“7·19”事故

  1、事故发生经过:2014年7月19日2时57分许,闽BY2508大客车因前方临时交通管制在沪昆高速公路停车排队等候。充装6.52吨乙醇的湘A3ZT46轻型货车以每小时85公里的速度与大客车发生追尾碰撞,致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧,引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的多辆车辆,造成54人死亡、6人受伤。

  2、事故的直接原因:湘A3ZT46轻型货车严重超载,未按规范安全驾驶,忽视现场示警,未注意观察和及时发现停在前方的大客车,未采取制动措施,是追尾的主要原因。闽BY2508未在规定车道通行,未按规定开启危险报警闪光灯,是追尾的次要原因。轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧造成大量人员伤亡。

  3、事故追责情况:因死亡免于追责4人;立案侦查35人,其中公安交警3人;行政问责72人,其中厅级干部8人(公安、交通各2人),公安交警17人,交通部门13人。

  (二)“5·23”事故

  1、事故发生经过:2015年5月23日7时20分许,湘A27851大客车在G207线邵新段行至新宁县境内回龙寺镇发生侧翻,造成4人当场死亡、4人抢救无效死亡、44人受伤。

  2、事故的直接原因:湘A27851驾驶员路况不熟,在下雨路滑的气象条件驾驶制动性能不合格的客运车辆行至事故多发路段,未认真观察路况,进入弯道前未提前降档、降速行驶,操作不当。湘A27851大客车制动性能不合格。

  3、事故追责情况:共追责8人,其中公安交警1人,交通4人(临时工1人)。

  (三)“9·25”事故

  1、事故发生经过:2015年9月25日上午9时56分许,桂B36177(赣E3651挂)半挂列车由东往西行驶时,与湘B6RC98发生碰撞后,冲过中央隔离护栏,与湘E96959大型普通客车和湘E96555小型轿车先后碰撞,半挂列车和大客车起火燃烧,造成21人死亡,11人受伤。

  2、事故的直接原因:桂B36177(赣E3651挂)存在重大安全隐患(非法生产、改装,牵引车与挂车不匹配、车辆操纵性下降,车辆制动性能不合格),驾驶员未按照操作规范安全驾驶,车辆碰撞冲破中央分隔带护栏,与对向车辆碰撞,导致油箱破裂,引发燃烧。

  3、事故追责情况:共追责34人,其中我省公安交警4人,交通5人。

  (四)“6·26”事故

  1、事故发生经过:2016年6月26日10时20分许,湘D94396大型客车(实载57人,核载55名,超员2人)行驶至湖南省郴州市宜凤高速公路宜章段33公里856米处时失控,与道路中央护栏发生一次刮擦和三次碰撞后起火燃烧,造成35人死亡、13人受伤。

  2、事故的直接原因:驾驶人疲劳驾驶造成车辆失控,与道路中央护栏发生碰撞,导致车辆油箱破损、柴油泄漏,右前轮向外侧倾倒,轮毂上的螺栓螺母与地面持续摩擦产生高温,引发柴油起火。

  3、事故追责情况:共追责41人,其中公安交警5人,交通运输14人(立案侦查4人)。

  (附注:据不完全统计,自2010年以来,全省交通系统因各种安全生产事故被追责162人。)

  二、对事故原因的分析

  事故原因的分析包括五个要素,分别是:人、车、路、环境、管理。而其中环境的因素和路的因素一般是不可改变的。事故的主要原因集中在人、车和管理过程,且人的因素和管理过程密切相关。下面调查报告中对人、车以及管理因素的描述进行对比,查找他们共性的问题。

  (一)人的因素比较

  在安全生产中,人的因素是决定性的因素。一般而言,80%的安全生产事故都是人的失误。以上四起事故主要原因都是人的操作失误(含疲劳驾驶),分析事故中人的因素,可以看出肇事司机的共性:

  1、都有疲劳驾驶的影子。

  “7·19”事故中,湘A3ZT46 驾驶员7月18日17时出发,至7月19日2时57分发生事故,夜间连续行车近10个小时。

  “5·23”事故中,湘A27851从5月23日上午7时20分出发,至11时30分发生事故,行驶超4个小时(调查组未对其前一天情况进行调查,因此不能得出确切结论)。

  “9·25”事故中,桂B36177(赣E3651挂) 9月23日20时左右从柳州出发,至9月25日9时56分左右发生事故,两名驾驶员行车38个小时,停车不到6个小时。虽然事发时驶上高速公路不到30分钟,但从两名驾驶员有效休息时间不足可看出,事故很可能存在疲劳驾驶的因素。

  “6·26”事故疲劳驾驶证据最为充分:驾驶人刘大辉于6月23日从衡阳出发,接旅游团前往广西桂林游玩,直至6月25日23时左右才返回家中,累计行驶1000余公里。在此期间,刘大辉连续三天于早晨7时前带团出发,凌晨0时以后才睡觉。回家后,刘大辉又用手机浏览新闻、观看视频,直至6月26日凌晨1时左右才休息,到5时48分起床,当晚实际共休息约4小时20分。6月26日刘大辉在驾驶过程中存在打哈欠等精神不振的情况。导致车辆最初与中央护栏刮擦后的一段时间内,刘大辉未采取任何安全措施,致使车辆继续前行49米与中央护栏发生严重碰撞起火燃烧。

  2、肇事司机大都漠视法纪,经常违章或长期非法营运。

  “7·19”事故驾驶员无危货运输资质却长期违法运输。

  “5·23”事故驾驶员,自2015年起,未按规定进行车辆的二级维护,未按时限进行年检。2015年1月至3月,未办理营运手续,多次承揽客运业务。2015年以来,多次无证承揽前往衡阳、衡山、广东等地的运输业务。

  “9·25”事故车辆桂B36177重型半挂牵引车从2012年6月7日至2015年9月17日共有交通违法记录73条。

  “6·26”事故涉事公司衡阳骏达公司,在2014年1月至2016年6月期间累计处理274人次违法信息,实际由123名驾驶人承担处罚(有113人记分),而企业向公安交警部门备案驾驶人仅54名。该公司最多的一台客运车辆有24人次接受处罚,累计扣72分,涉及到11名驾驶人。

  (二)车辆因素比较

  事故车辆大多安全性能不合格:

  “7·19”事故中肇事车辆:非法生产、非法改装,超载。

  “5·23”事故中肇事车辆自2015年起,未按规定进行二级维护,未按时限要求对车辆进行检测。经检验鉴定,该车整车制动率不合格。

  “9·25”事故中,肇事车辆存在重大安全隐患:非法生产、非法改装,牵引车与挂车不匹配、车辆操纵性下降,车辆制动性能不合格。

  “9·25”及“6·26”事故车辆起火后迅速燃烧,怀疑车辆内饰材料阻燃性不合格。

  事故频发对车辆安全性提出了要求。据了解,交通运输部对营运车辆符合国家标准情况进行了调查,结果不容乐观。因此,交通运输部制订了《营运客车安全技术标准》,从技术提高客车安全水平。标准将在2017年4月1日起执行。

  (三)管理因素比较

  1、事故企业主体责任不落实

  ①动态监管不到位。“7·19”、“5·23”、“6·26”三起事故中,都存在企业动态监管不到位、动态监控系统形同虚设的问题。

  ②未实施统一管理,制度不落实。“5·23”、“9·25”两起事故肇事车辆所在企业管理混乱,未实行统一管理,存在以包代管问题。“5·23”事故中车辆未进行发班前检查;车辆未按要求进行二级维护;“6·26”事故中,企业未对事故车辆开展安全检验;未采取有效措施防止驾驶人疲劳驾驶;公司应急预案操作性不强,也没有组织开展应急救援演练。

  ③企业长期违法。如:“9·25”事故中,江西企业法定代表人是实际控制人的司机,实际控制人非法倒卖机动车登记、运输牌证;柳州多家公司放任非法车辆从事道路货物运输,为该车配货、公司安全培训教育不到位。

  2、部门监管不到位

  ①车辆资质管理不到位。“7·19”事故中,芙蓉区交通局对肇事货车普货运输证年审把关不严,违规为该车办理了年审手续;“9·25”事故江西上饶市信州区公路运输管理所运输资质审核把关不严。肇事车辆《道路运输证》已过期,广西柳州市道路运输管理处没有及时制止该车违法上路运输,道路运输资格监管不到位。

  ②线路牌照管理不到位。“5·23”事故中,驾驶员自行在空白线路牌上打印了“长沙-新宁崀山”字样。“6·26”事故中,衡阳市运管处未依法管理旅游包车客运标志牌发放工作,将旅游包车客运标志牌集中发放;违规将空白旅游包车客运标志牌直接发放给客运企业。

  ③对企业动态监管监督检查不到位。“7·19”、“5·23”、“6·26”三起事故中,都存在交通运输部门对企业动态监管监督检查不到位的情况。

  ④“打非治违”不力。“7·19”事故调查报告指出交通运输部门打击无资质车辆非法运输危险化学品工作不得力。“5·23”事故中,长沙市交通行政执法局未能及时发现肇事车辆长期存在的非法营运行为。

  ⑤日常监管不到位。“6·26”事故中,衡阳市道路运输管理部门监管客运企业安全生产工作流于形式、企业重大安全隐患长期未能及时整改的问题失察。

  ⑥上级机关工作指导不力,督促检查不到位。

  运输企业和从业人员长期违法违规却没有得到应有的处罚,折射出行业管理部门日常监管不到位的问题。日常监管不到位,原因是多方面的。有制度不合理、基层执法力量不足、执法手段偏软、地方政府重增长轻安全等客观的、外部的因素,也有工作人员责任心不强,安全意识淡漠、工作要求不高等主观因素。省市州交通运输管理部门和行业管理部门对日常监管不到位负有领导责任。

  三、调查报告提出的整改措施

  调查报告都对整改提出了明确要求。“6·26”事故调查报告提出的整改措施非常全面,“7·19”事故调查报告突出提出抓好危货安全管理。“7·19”、“5·23”、“6·26”都提出要加强对动态监管平台的管理和监督。

  “7·19”事故调查报告中提出:各部门要加强联合执法,形成联动机制。公安交警部门要加强对危险化学品运输车辆的检查和对无资质车辆运载危险货物行为的排查,并将信息及时通报交通部门。交通运输部门要进一步加强对危险化学品运输车辆和人员的监督检查,严查无资质车辆非法运输危险化学品以及驾驶人、押运人不具备危险货物运输资格等行为。安全监管部门要强化综合监管,组织公安、交通等有关部门开展定期、不定期的危险货物道路运输联合执法检查。

  “6·26”事故调查报告中提出:加强驾驶员教育培训。制定完善应急预案,切实开展应急演练。提升营运客车安全技术性能。鼓励在客车两侧的应急窗加装破窗器或外推式车窗,配发安全告知光盘。加快研究制定《营运客车安全技术条件》。积极开展安全技术应用研究。推动道路旅客运输企业提升安全管理工作水平。严格道路旅客运输市场准入管理。建立企业安全生产诚信体系。发现违规企业和驾驶员要及时处理,严重的责令其停业整顿,直到吊销证照,予以关闭。完善包车客运安全监管措施。落实旅游包车客运标志牌管理制度,推动市际及以下等级旅游包车全面使用包车客运管理信息系统。为执法人员配齐包车客运标志牌识别设备;公安部门要严查超速、超员、疲劳驾驶等交通违法行为。推进重点营运车辆动态监控联网联控工作。要制定重点营运车辆非现场交通违法行为处罚的工作流程和规范,健全交通运输部门与公安交管部门重点营运车辆相关信息数据的对接机制。

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